شرایط حمایت و اثر مداخله حمایت بیمه پایه چه بوده است؟

در کشورهای مختلف، بیمه‌های پایه از خدمات دندانپزشکی حمایت می‌کنند؟

مقدمه و بیان مسئله

هزینه خدمات دندانپزشکی یکی از موانع مهم دسترسی مردم به مراقبت‌های سلامت دهان و دندان است. برخلاف بسیاری از خدمات پزشکی که در نظام‌های بیمه‌ای عمومی یا بیمه‌های پایه جایگاه مشخصی دارند، نحوه پوشش خدمات دندانپزشکی در کشورهای مختلف بسیار متفاوت است.

در برخی کشورها بخشی از خدمات دندانپزشکی در بسته بیمه عمومی قرار دارد، در حالی که در برخی دیگر، پوشش عمدتاً به کودکان، سالمندان، گروه‌های آسیب‌پذیر یا خدمات اورژانسی محدود می‌شود. حتی در کشورهایی که بیمه عمومی خدمات دندانپزشکی را پوشش می‌دهد، ممکن است بیماران همچنان بخشی از هزینه را به شکل فرانشیز، سهم پرداختی، سقف سالانه یا پرداخت مستقیم از جیب بپردازند.

بنابراین صرف اینکه گفته شود «خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه پایه است»، اطلاعات کافی درباره میزان حمایت مالی از بیمار ارائه نمی‌کند. برای ارزیابی واقعی پوشش باید مشخص شود چه خدماتی، برای چه گروه‌هایی، با چه میزان مشارکت مالی بیمار و تحت چه محدودیت‌هایی در بسته بیمه قرار گرفته‌اند.

پرسش این مطلب این است که آیا بیمه‌های پایه و عمومی در کشورهای مختلف از خدمات دندانپزشکی حمایت می‌کنند، این حمایت تحت چه شرایطی ارائه می‌شود و گسترش پوشش بیمه‌ای چه اثری بر استفاده از خدمات و حفاظت مالی مردم داشته است؟

نتایج شواهد

شواهد نشان می‌دهد خدمات دندانپزشکی در بسیاری از نظام‌های سلامت عمومی تحت نوعی پوشش قرار دارند، اما عمق و گستره این پوشش به‌شدت میان کشورها متفاوت است.[۱][۲][۳]

در بسیاری از کشورهای اروپایی و اعضای OECD، سهم دولت یا بیمه‌های عمومی از کل هزینه‌های دندانپزشکی محدود است و بخش قابل‌توجهی از مخارج همچنان مستقیماً توسط خانوارها پرداخت می‌شود.[۴][۵] در بسیاری از این کشورها، سلامت دهان و دندان نسبت به سایر خدمات درمانی بیشتر به‌عنوان مسئولیت مالی فرد در نظر گرفته شده است.

در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط نیز بسته‌های بیمه‌ای عمومی اغلب همه خدمات دندانپزشکی بزرگسالان را پوشش نمی‌دهند. در کشورهایی مانند چین، هند و ایران، پوشش ممکن است به برخی خدمات پایه، جراحی‌های خاص، کشیدن دندان یا درمان‌های ضروری محدود شود و بسیاری از خدمات ترمیمی، پروتزی یا پیشرفته خارج از بسته اصلی باقی بمانند.[۶][۷][۸]

بررسی پوشش خدمات سلامت دهان در ۲۷ کشور کم‌درآمد نیز نشان داده است که خدماتی مانند کشیدن دندان و کنترل درد حاد، بسیار بیشتر از خدمات پیشگیرانه و ترمیمی در بسته‌های عمومی سلامت دیده می‌شوند.[۹]

کدام کشورها پوشش گسترده‌تری دارند؟

در برخی کشورها، دامنه پوشش عمومی دندانپزشکی گسترده‌تر است. برای مثال، در ژاپن بخش مهمی از خدمات ضروری دندانپزشکی، از جمله درمان‌های ترمیمی و برخی اعمال جراحی، در چارچوب بیمه همگانی سلامت قرار دارد.[۱۰][۱۱]

در آلمان نیز نظام بیمه عمومی بخش قابل‌توجهی از خدمات پایه و ضروری دندانپزشکی را پوشش می‌دهد و برای برخی خدمات پروتزی حمایت مالی در نظر گرفته شده است.[۱][۱۱]

با این حال، حتی در این نظام‌ها نیز تمام خدمات بدون محدودیت پوشش داده نمی‌شوند. درمان‌های زیبایی، برخی ایمپلنت‌ها، ارتودنسی در شرایط خاص و برخی خدمات پیشرفته ممکن است خارج از بسته استاندارد باشند یا تنها با شرایط مشخصی تحت پوشش قرار گیرند.[۱][۱۰]

پوشش در هلند، بریتانیا و ایران چگونه است؟

در هلند، یکی از مهم‌ترین تفاوت‌ها به سن بیمار مربوط است. مراقبت‌های دندانپزشکی کودکان زیر ۱۸ سال به‌طور گسترده‌تر تحت پوشش قرار دارند، در حالی که بسیاری از خدمات معمول دندانپزشکی بزرگسالان در بسته پایه بیمه قرار ندارند.[۱۲][۱۳]

در بریتانیا، خدمات دندانپزشکی عمومی برای جمعیت در دسترس است، اما بزرگسالان معمولاً بسته به نوع درمان سهمی از هزینه را پرداخت می‌کنند. معاینه، پرکردن ساده و کشیدن دندان از خدماتی هستند که می‌توانند در نظام عمومی ارائه شوند، در حالی که درمان‌های صرفاً زیبایی معمولاً تحت پوشش عمومی قرار نمی‌گیرند.[۳][۴]

در ایران نیز بر اساس مطالعات مورد استناد، پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی محدودتر است و تمرکز بیشتر بر برخی خدمات پایه و گروه‌های اولویت‌دار یا آسیب‌پذیر قرار دارد. خدماتی مانند کشیدن دندان، رادیوگرافی و برخی خدمات جرم‌گیری ممکن است تحت شرایطی پوشش داده شوند، اما محدودیت‌هایی مانند سقف هزینه و عدم پوشش بسیاری از خدمات پروتزی وجود دارد.[۶]

پوشش بیمه‌ای معمولاً تحت چه شرایطی ارائه می‌شود؟

مطالعات تطبیقی چند الگوی اصلی را برای محدود کردن یا هدفمند کردن حمایت بیمه‌ای نشان می‌دهند.

نخست، سن و گروه جمعیتی نقش مهمی دارند. کودکان در بسیاری از کشورها از پوشش کامل‌تر و خدمات پیشگیرانه بیشتری نسبت به بزرگسالان برخوردارند.[۳][۵][۱۴]

دوم، نوع و پیچیدگی خدمت تعیین‌کننده است. خدمات پایه مانند کشیدن دندان، درمان درد یا برخی ترمیم‌های ساده بیشتر تحت پوشش قرار می‌گیرند، اما ایمپلنت، پروتز ثابت، برخی درمان‌های ریشه یا خدمات زیبایی ممکن است از پوشش حذف شوند.[۳][۱۳]

سوم، مشارکت مالی بیمار همچنان در بسیاری از نظام‌ها وجود دارد. فرانشیز، پرداخت درصدی از هزینه، یارانه ثابت یا سقف سالانه از روش‌هایی هستند که برای کنترل هزینه بیمه‌های عمومی استفاده می‌شوند.[۱۳]

چهارم، داشتن حق پوشش بیمه‌ای الزاماً به معنی دسترسی عملی به دندانپزشک نیست. کمبود دندانپزشکان طرف قرارداد یا توزیع نامناسب آنها، به‌ویژه در مناطق روستایی و محروم، می‌تواند دسترسی واقعی بیماران به خدمات تحت پوشش را محدود کند.[۱۳][۱۴]

اثر گسترش پوشش بیمه پایه چه بوده است؟

یکی از مهم‌ترین آثار افزایش حمایت بیمه‌ای، افزایش استفاده از خدمات دندانپزشکی است.

در مطالعه‌ای در استان انتاریوی کانادا، پس از افزایش دسترسی به بیمه دندانپزشکی، نسبت افرادی که طی یک سال گذشته به دندانپزشک مراجعه کرده بودند از حدود ۵۶.۶ درصد به ۷۹.۴ درصد افزایش یافت. بیشترین افزایش مراجعه در گروه‌های کم‌درآمد مشاهده شد.[۱۵]

مطالعات بین‌المللی نیز نشان داده‌اند که در کشورهایی که سهم پرداخت مستقیم مردم از هزینه‌های دندانپزشکی کمتر است، میزان مراجعه به دندانپزشک به ازای جمعیت معمولاً بیشتر است.[۱۱]

در ژاپن، قرار گرفتن دامنه گسترده‌ای از خدمات دندانپزشکی در پوشش همگانی، همراه با خدمات متناسب با نیاز سالمندان، با دسترسی بیشتر به درمان و بهبود برخی پیامدهای مرتبط با حفظ دندان‌ها در سنین بالا همراه بوده است.[۱۰][۱۱]

با این حال، صرف افزایش پوشش بیمه‌ای برای رفع نابرابری کافی نیست. اگر تعداد ارائه‌دهندگان خدمات محدود باشد، خدمات در مناطق محروم در دسترس نباشند یا ظرفیت نظام درمان متناسب با افزایش تقاضا توسعه پیدا نکند، نابرابری دسترسی می‌تواند ادامه پیدا کند.[۱۶][۱۷]

بیمه تا چه اندازه از مردم در برابر هزینه‌ها محافظت می‌کند؟

یکی از اهداف پوشش عمومی خدمات دندانپزشکی، کاهش پرداخت مستقیم از جیب و جلوگیری از صرف‌نظر کردن مردم از درمان به علت هزینه است.

با این حال، زمانی که بسته بیمه‌ای محدود باشد یا بیمار مجبور به پرداخت سهم بالایی از هزینه شود، حمایت مالی بیمه کاهش پیدا می‌کند. مطالعات اروپایی نشان داده‌اند که هزینه همچنان یکی از موانع اصلی دریافت خدمات دندانپزشکی است.[۵][۱۳]

در گزارش‌های مورد استناد، حدود ۱۴ درصد از بزرگسالان اروپایی نوعی نیاز برآورده‌نشده به خدمات دندانپزشکی مرتبط با هزینه‌های پرداختی از جیب داشته‌اند.[۵][۱۳] بنابراین وجود بیمه عمومی به‌تنهایی تضمین نمی‌کند که خدمات برای همه از نظر مالی قابل دسترس باشند.

شواهد همچنین نشان می‌دهد پوشش‌های محدود و فرانشیزهای بالا می‌توانند به‌ویژه برای خانوارهای کم‌درآمد مشکل‌ساز باشند. به همین دلیل، اثر واقعی بیمه بر کاهش نابرابری به میزان پوشش هزینه‌ها، خدمات مشمول بیمه و دسترسی واقعی به ارائه‌دهندگان خدمت وابسته است.[۵][۱۷]

نتیجه‌گیری

در بسیاری از کشورها بیمه‌های پایه یا نظام‌های عمومی سلامت از بخشی از خدمات دندانپزشکی حمایت می‌کنند، اما این حمایت در همه کشورها یکسان و جامع نیست.

در برخی کشورها مانند ژاپن و آلمان، خدمات ضروری دندانپزشکی بخش نسبتاً گسترده‌ای از پوشش عمومی سلامت را تشکیل می‌دهند.[۱][۱۰] در مقابل، در بسیاری از کشورها پوشش بیشتر به کودکان، گروه‌های آسیب‌پذیر، خدمات اورژانسی یا درمان‌های پایه محدود می‌شود.[۵][۹][۱۲]

مهم‌ترین شروط و محدودیت‌های پوشش شامل سن بیمار، نوع خدمت، میزان پیچیدگی درمان، سقف مالی، فرانشیز و وجود دندانپزشک طرف قرارداد است.[۳][۱۳][۱۴]

شواهد همچنین نشان می‌دهد گسترش پوشش بیمه‌ای می‌تواند مراجعه به دندانپزشک را افزایش دهد و این اثر به‌ویژه در گروه‌های کم‌درآمد قابل‌توجه است.[۱۵] کاهش پرداخت مستقیم از جیب نیز با استفاده بیشتر از خدمات دندانپزشکی ارتباط دارد.[۱۱]

با این حال، بیمه به‌تنهایی کافی نیست. اگر بسته پوشش محدود باشد، فرانشیز بالا باقی بماند یا ظرفیت ارائه خدمات افزایش پیدا نکند، بخشی از مردم همچنان به دلیل هزینه یا نبود خدمات در دسترس، درمان موردنیاز خود را دریافت نخواهند کرد.[۵][۱۳][۱۶]

بنابراین برای ارزیابی عملکرد بیمه پایه در حوزه دندانپزشکی، نباید فقط پرسید «آیا این خدمت بیمه است یا نه؟»؛ بلکه باید بررسی کرد چه خدماتی، برای چه کسانی، تا چه سقفی و با چه میزان پرداخت از جیب تحت پوشش قرار می‌گیرند و آیا ارائه‌دهنده کافی برای دسترسی واقعی بیماران وجود دارد یا خیر.

منابع

[۱] Allin, S., Farmer, J., Quiñonez, C., Peckham, A., Marchildon, G., Panteli, D., Henschke, C., Fattore, G., Lamloum, D., Holden, A., & Rice, T. (2020). Do health systems cover the mouth? Comparing dental care coverage for older adults in eight jurisdictions. Health Policy. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2020.06.015

[2] Fattore, G., Winkelmann, J., Panteli, D., & Allin, S. (2020). An extended comparative analysis using vignettes of dental care coverage. European Journal of Public Health. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckaa165.987

[3] Ardakani, M. S. Z., & Bayati, M. (2025). Global situation of oral health coverage toward universal health coverage: A scoping review. Preventive Medicine Reports, 58. https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2025.103227

[4] Clarke, P., & Cutler, H. (2024). A Proposal to Extend Universal Insurance to Dental Care in Australia. Australian Economic Review. https://doi.org/10.1111/1467-8462.12556

[5] Winkelmann, J., Rossi, J. G., & Van Ginneken, E. (2022). Oral health care in Europe: Financing, access and provision. Health Systems in Transition, 24(2), 1–۱۷۶. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckac129.372

[6] Pouraskari, Z., Yazdani, R., & Hessari, H. (2024). Exploring the Challenges in Covering Dental Services through Complementary Insurance in Iran: A Qualitative Study. International Journal of Dentistry, 2024. https://doi.org/10.1155/2024/6982460

[7] Yang, J. M., Qu, X., Zhou, X. D., & Chen, T. (2023). Proposal and thoughts on establishing and improving multi-level dental insurance in China. Chinese Journal of Stomatology, 58(2), 190–۱۹۶. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112144-20220601-00294

[8] Bhat, B., Vasthare, R., Singla, N., Nayak, P., Kumar, A., & Singla, R. (2023). Utilization of health insurance by patients admitted for dental surgical procedures at a tertiary care hospital in Coastal Karnataka: a retrospective study. F1000Research, 12. https://doi.org/10.12688/f1000research.139841.1

[9] Luan, Y.-Q., Sardana, D., Jivraj, A., Liu, D., Abeyweera, N., Zhao, Y., et al. (2024). Universal coverage for oral health care in 27 low-income countries: a scoping review. Global Health Research and Policy, 9. https://doi.org/10.1186/s41256-024-00376-9

[10] Okamoto, E. (2021). Japan’s Dental Care Facing Population Aging: How Universal Coverage Responds to the Changing Needs of the Elderly. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18. https://doi.org/10.3390/ijerph18179359

[11] Aida, J., Fukai, K., & Watt, R. (2021). Global Neglect of Dental Coverage in Universal Health Coverage Systems and Japan’s Broad Coverage. International Dental Journal, 71, 454–۴۵۷. https://doi.org/10.1016/j.identj.2020.12.027

[12] Wolf, E., Ziesemer, K., & Van Der Hijden, E. V. D. (2024). Policy interventions to improve the accessibility and affordability of Dutch dental care: A scoping review of effective interventions. Heliyon, 10. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e28886

[13] Winkelmann, J., Rossi, J. G., Schwendicke, F., Dimova, A., Atanasova, E., Habicht, T., et al. (2021). Exploring variation of coverage and access to dental care for adults in 11 European countries: a vignette approach. BMC Oral Health, 22. https://doi.org/10.1186/s12903-022-02095-4

[14] McAuliffe, Ú., Eaton, K., Harding, M., Whelton, H., Cronin, J., & Burke, S. (2025). ‘At a tipping point’: a comparative analysis of oral health coverage for children across six European countries: Denmark, Germany, Hungary, Ireland, Scotland, and Spain. BMC Oral Health, 25. https://doi.org/10.1186/s12903-025-05773-1

[15] Zivkovic, N., Aldossri, M., Gomaa, N., Farmer, J., Singhal, S., Quiñonez, C., & Ravaghi, V. (2020). Providing dental insurance can positively impact oral health outcomes in Ontario. BMC Health Services Research, 20. https://doi.org/10.1186/s12913-020-4967-3

[16] Sari, P., Wahyudi, D., Mastjik, F., & Lie, R. K. (2026). Equity of Access to Essential Dental Services: A Case Study from Indonesia with Lessons for Achieving Universal Health Coverage. Asian Bioethics Review. https://doi.org/10.1007/s41649-026-00417-0

[17] Flourence, M., Jarawan, E., & Boiangiu, M. (2025). Moving toward universal health coverage with a national health insurance program: A scoping review and narrative synthesis of experiences in eleven low- and lower-middle income countries. PLOS Global Public Health, 5. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0003651